| 1. | Volgnummer: | 4 |
| 3. | Familienaam (Familienaam der vrouw): | Dragon |
| 4. | Voornamen (Voluit geschreven): | Leonie Victorine |
| 5. | Geslacht: | V |
| 6. | Betrekking van elken persoon tot het hoofd van het huisgezin: | Dochter |
| 7. | Dagteekening en Jaar der Geboorte: | 23-12-1917 |
| 8. | Geboorteplaats: | 's-Bosch |
| 9. | Burgerlijke staat (Tijdens de inschrijving): | O |
| 11. | Kerkgenootschap: | RK |
| 16. | Dagteekening en Jaar van Vertrek uit de Gemeente: | jan. 1919 |
| 17. | Waarheen vertrokken: | België |